AI.AUDITAMED
Plataforma de Inteligência Artificial em escala para auditoria médica: 99,9% de precisão, 100% de cobertura e detecção de fraudes em minutos, não em semanas.
O Setor de Saúde Perde R$ 30 Bilhões por Ano
com Fraudes, Desperdícios e Abusos (FWA) que passam despercebidos pela auditoria tradicional
A auditoria manual é lenta, analisa casos isolados e não consegue escalar com o volume atual
Regras simples do tipo 'se/então' não pegam padrões complexos ou upcoding sofisticado
Cada irregularidade não detectada representa perda financeira direta para a operadora
O Problema
Atualmente, o setor de saúde suplementar brasileiro perde mais de R$ 30 bilhões por ano com Fraudes, Desperdícios e Abusos (FWA). Estima-se que 10% a 15% de todas as contas médicas contêm alguma irregularidade que passa despercebida.
A auditoria manual é lenta, analisa casos isolados e simplesmente não consegue escalar com o volume atual. Regras simples do tipo 'se/então' não detectam padrões complexos ou upcoding sofisticado.
A Solução
O AI.AUDITAMED é uma plataforma de Inteligência Artificial em escala para auditoria médica que garante 99,9% de precisão, validação automatizada e fraude zero. Ao invés de amostragem, ele processa mais de 3 milhões de itens em minutos, garantindo 100% de cobertura de todas as contas médicas.
Diferenciais da Plataforma
- 99,9% de precisão com validação automatizada
- 100% de cobertura — sem amostragem
- Processamento de +3 milhões de itens
- Pipeline de 12 etapas com NLP, ML e Gen AI
- Resultados em minutos, não em semanas
- ROI positivo em apenas 30 dias
6 Camadas de Proteção
O motor do AI.AUDITAMED não analisa apenas regras básicas — ele cruza múltiplas fontes de dados e tecnologias para proteger cada conta médica
Cruzamento de Fontes de Dados
Integração com Simpro, Brasíndice, CBHPM, ANS, TISS e mais de 100 fontes para validação completa
Leitura Inteligente de Documentos (NLP)
IA lê laudos e autorizações em linguagem natural para verificar coerência clínica e completude
Detecção de Padrões Anômalos (ML)
Machine Learning detecta comportamentos suspeitos, frequências incomuns e desvios estatísticos de mercado
Aprendizado Histórico
O sistema aprende com o histórico completo para identificar padrões comportamentais e anomalias longitudinais
Análise Cross-Guia
Rastreamento completo do beneficiário entre múltiplas guias para identificar fraudes longitudinais
Gen AI para Auditoria
Inteligência Artificial Generativa para análise contextual profunda e geração de justificativas de glosa
3 Modelos de Scoring de Risco
A IA classifica o risco de cada conta de 0 a 100, direcionando o auditor humano exatamente para onde sua expertise é necessária
Scoring Estatístico
Análise de desvios em relação ao mercado
Detecta valores e frequências fora do padrão esperado para cada especialidade, região e tipo de procedimento
Scoring Comportamental
Combinações atípicas dentro de uma guia
Identifica combinações incomuns de procedimentos, materiais e diagnósticos que fogem ao padrão clínico esperado
Scoring Histórico (Cross-Guia)
Análise do beneficiário ao longo do tempo
Cruza o histórico completo do beneficiário para detectar padrões recorrentes e fraudes longitudinais
R$ 15 Milhões Economizados
em uma única análise de Prova de Conceito (POC)
★ 9,63% de ganho identificado sobre o volume total analisado ★
Impacto Mensurável
ROI Comprovado e Rápido
O AI.AUDITAMED gera retorno positivo em apenas 30 dias
Geração de retorno desde o primeiro mês de operação
Ponto de equilíbrio atingido rapidamente
Retorno crescente com operação em plena capacidade
Retorno exponencial com aprendizado contínuo da IA
Funcionalidades Principais
Identificação automatizada de fraudes, erros e desperdícios.
Auditoria técnica com justificativas sólidas para glosas.
Monitoramento contínuo e sinalização de casos suspeitos para gestores.
Integração ágil com ERPs e sistemas legados das operadoras.
Análise comportamental baseada em histórico de sinistros e big data.
Módulos de Auditoria
Validação de Conformidade Regulatória
Verifica conformidade com TISS, TUSS, ANS, AMB, CBHPM e regras contratuais. Valida códigos de procedimentos, materiais, diagnósticos e compatibilidade entre eles.
Detecção de Padrões Anômalos por ML
Algoritmos ML detectam padrões anômalos, valores fora do esperado, frequências suspeitas e comportamentos inconsistentes com histórico.
Verificação de Documentação e NLP
Processa linguagem natural para verificar completude de laudos, coerência de justificativas clínicas e presença de documentação comprobatória necessária.
Auditoria Técnica Automatizada
Valida compatibilidade técnica entre diagnóstico, procedimento realizado, materiais utilizados e cobrança. Identifica glosas potenciais antes do envio.
Fontes e Integrações
Enterprise-Grade com Segurança Total
Desenhado para eliminar objeções técnicas e de compliance da sua TI
Integração Flexível
- API flexível por etapa de processamento
- 100+ integrações nativas disponíveis
- Compatível com sistemas legados da operadora
- Plataforma White-label personalizável
Diferenciais AI.AUDITAMED
Implementação rápida e flexível com API por etapa.
Plataforma escalável para qualquer porte de operadora.
6 camadas de proteção com IA, NLP e Machine Learning.
3 modelos de scoring que direcionam o esforço humano.
White-label: customizável com a identidade visual da operadora.
Ambiente Single-Tenant com certificação SOC 2 Type II.
Pipeline Automatizado de 12 Etapas
Integração de Dados
Conecta ERPs e sistemas da operadora com APIs flexíveis e 100+ integrações nativas.
Ingestão e Normalização
Normaliza contas, valida regras contratuais e prepara dados para análise.
Análise por NLP e Documentos
Lê laudos e autorizações com IA para verificar coerência clínica.
Scoring e Auditoria Inteligente
Classifica risco de 0 a 100, gera glosas justificadas e dashboards acionáveis.
Fluxo Operacional
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